Recebemos solicitação do COFFITO para manifestação acerca de situação de trabalho entre os profissionais fisioterapeuta e médico de um determinado Centro de Terapia Intensiva. Como as questões formuladas podem ser do cotidiano de nossas relações interprofissionais, a SOBRAFIR, através de sua presidência e da Comissão de UTI, manifestou sua posição, que se segue:
1. Nos últimos 20 anos o fisioterapeuta que atua na área de Terapia Intensiva tem se tornado um especialista no cuidado ao paciente crítico. Em seu início, sua atuação estendia-se à aplicação de técnicas fisioterápicas, evoluindo para a incorporação de cuidados com a via aérea artificial e, mais recentemente, ao manuseio de tecnologia de assistência ventilatória mecânica invasiva e não invasiva. A evolução explosiva da ciência e da tecnologia referente ao paciente crítico tem requerido do fisioterapeuta treinamento especializado e atualização constantes. Somente assim ele pode assumir uma variedade da papéis seja na assistência, na avaliação e monitorização, na formação, na administração e na investigação científica.
2. O fisioterapeuta que atua em Terapia Intensiva promove a assistência ao paciente baseado em diretrizes médicas, O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar adequadamente o paciente e aplicar o melhor procedimento, pesando os benefícios e os riscos em potenciais, sempre presentes em pacientes críticos. Deve entender a condição clínica do paciente, os objetivos médicos traçados e a competência e as limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico. Quando esta for a situação, o fisioterapeuta deve contatar a equipe médica e negociar um plano de assistência que seja o melhor para o paciente
3. O relacionamento interprofissional tradicional na equipe de saúde tem se alterado nos últimos 20-30 anos. Muitos fatores contribuíram para esta mudança, incluindo o avanço tecnológico e a complexidade das ações médicas, a acentuada melhora da formação dos profissionais de saúde e a democratização da sociedade como um todo. Este movimento resultou em uma lenta, porém gradual evolução do conceito de equipe multiprofissional. O conceito é que seus membros tem contribuições especificas para dar, de valor comparável e todos devem funcionar harmoniosamente para que o resultado final seja a excelência no padrão de assistência. Cada grupo profissional deve entender o seu papel e o das demais equipes. As chaves para esta complexa relação são respeito, boas maneiras, serenidade, humildade e, o mais importante, uma devoção inflexível ao bem-estar do paciente.
4. No pais não existem leis sobre a regularização da atuação do fisioterapeuta em Terapia Intensiva ou mesmo normas, técnicas ou administrativas, que padronizem o papel do fisioterapeuta nessa unidade, estabelecendo seu grau de responsabilidade e suas inter-relações. A SOBRAFIR, nos últimos anos tem se preocupado com esse tema e hoje discute o perfil do profissional que queremos, baseado na prática de diferentes equipes em diversos Hospitais, reconhecidas pelo grau de competência e eficiência. Assim, as equipes de Fisioterapia tem avançado nessa área baseada na experiência e no poder de negociação dentro da estrutura hospitalar em que se insere.
5. Dentro de nossa realidade, temos várias equipes que trabalham em Terapia Intensiva e reconhecemos, basicamente, três modos de atuação:
a) equipes que permanecem 24 horas na unidade. Em geral, são profissionais incorporados na rotina da unidade e trabalham sob protocolos de assistência, delineados pelas equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia. Neste modelo estão as equipes dos grandes hospitais deste país e o trabalho tem transcorrido de maneira harmônica, com os problemas sendo resolvidos internamente;
b) equipes que permanecem 12 horas na unidade. Em geral, os profissionais por atuarem no período diurno assumem parte das funções que outras equipes de maior tempo de cobertura executam. Nessas circunstâncias, embora possa haver um trabalho integrado, o médico ou a enfermeira assume não somente aspectos de assistência ventilatória como a própria realização de técnicas fisioterápicas, no período em que não há esse profissional na unidade. Nesse modelo, a integração deve ser intensa incluindo a presença do fisioterapeuta na orientação e treinamento de outros profissionais.
c) equipes que durante o período diurno atendem aos pacientes de terapia intensiva, porém não exclusivamente. Nesse modelo, o grau de inserção dentro da unidade é menor e suas funções, em geral, estão restritas aos procedimentos fisioterápicos. Portanto, a maneira como se trabalha em Terapia Intensiva decorre da política interna da Instituição, do modelo da dinâmica de trabalho que não sustenta o manuseio de ventiladores por parte do fisioterapeuta por falta de continuidade (visto nos modelos b e principalmente c), e do poder de resultados que a equipe de Fisioterapia possa demonstrar.
1. Tais considerações visam fundamentar nosso parecer sobre as questões levantadas:
1.1. O MANUSEIO DO VENTILADOR MECÂNICO É FEITO SOMENTE PELO MÉDICO?
Com base no capítulo 10º do 2º Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Recursos Fisioterápicos em Assistência Ventilatória', 2º parágrafo da Introdução, destaca-se: "O crescimento desta especialidade expressa-se pelo aumento do número de fisioterapeutas. constituindo equipes especializadas com atendimento contínuo e ininterrupto, que, atualmente, integram as equipes multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida com a dinâmica da UTI, a equipe beneficia-se, intensificando sua ação e assumindo mais amplamente os cuidados respiratórios dos pacientes em ventilação mecânica, assegurando assim, a manutenção das vias aéreas, a elaboração, o acompanhamento e execução dos protocolos de assistência ventilatória da UTI.' Neste capítulo, no item Indicações, seus dois sub-ítens evidenciam a ação do fisioterapeuta no manuseio do ventilador, a saber: "Prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito, gerenciamento do trabalho respiratório, alternando fera peuticamente os limites de sobrecarga e repouso aos músculos respiratórios." Portanto, é evidente que o fisioterapeuta manuseia o ventilador, principalmente, se o faz objetivando ação especificamente físioterápica, baseado nas normativas da resolução COFFITO-8.
Art. 2º. Constituem atos privativos, comuns ao fisioterapeuta e ao terapeuta ocupacional, nas áreas de atuação:
I – O planejamento, a programação, a ordenação, a coordenação, a execução e a supervisão de métodos e técnicas fisioterápicos e! ou terapêuticos ocupacionais que visem a saúde nos níveis de prevenção primária, secundária e terciária;
II – a avaliação, reavaliação e determinação das condições de alta do cliente submetido à fisioterapia e/ou terapia ocupacional;
III – a direção dos serviços e locais destinados a atividades fisioterápicas e/ou terapêuticas ocupacionais, bem como a responsabilidade técnica pelo desempenho dessas atividades;
IV – a divulgação de métodos e técnicas de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, ressalvados os casos de produção científica autorizada na lei.
1.2. O MANUSEIO DE VENTILADOR MECÂNICO PELO FISIOTERAPEUTA É CHARLATANISMO, NO CASO, REFERINDO-SE AO EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA?
Considerando a resposta aplicada à questão anterior, ao nosso ver, não há como estabelecer este tipo de interpretação. A ação do fisioterapeuta em terapia intensiva, como membro efetivo da equipe, é um fato incontestável. É evidente que pode e deve-se questionar o grau de competência e experiência do profissional. Por isso, é consenso em nossa entidade, a necessidade de criar o reconhecimento de centros de formação e treinamento em Fisioterapia em Terapia Intensiva, conferir titulo de especialista e garantir um padrão de assistência mais uniforme, e buscar normatização e reconhecimento do exercício profissional nessa unidade, para que profissionais habilitados e reconhecidos possam manusear, com respaldo legal. pacientes criticamente enfermos.
1.3. O MANUSEIO DO VENTILADOR SÓ PODE SER FEITO COM O CONSENTIMENTO DO MÉDICO?
Esta é uma questão que requer cuidado na interpretação, pois na resolução COFFITO- 8. Capitulo 1, Disposições preliminares, lê-se:
Art. 3º. Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano, por meio de: I – ação, isolada ou concomitante, de agente termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, aeroterápíco. fototerápico, eletroterápico ou sonidoterápico, determinando: a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo; b) a fonte geradora do agente terapêutico, com a indicação de particularidades na utilização da mesma, quando for o caso; c) a região do corpo do cliente a ser submetida á ação do agente terapêutico; d) a dosagem da freqüência do número de sessões terapêuticas, com a indicação do período de tempo de duração de cada uma; e e) a técnica a ser utilizada; e II – utilização, com o emprego ou não de aparelho, de exercício respiratório, cárdio-respiratório, cárdio-vascular, de educação ou reeducação ne~ro-muscular, de regeneração muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de regeneração osteo-articular, de correção de vício postural, de adaptação ao uso de órtese ou prótese e de adaptação dos meios e materiais disponiveis, pessoais ou ambienta:s, para o desempenho físico do cliente, determinando: a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo; b) o segmento do corpo do cliente a ser submetido ao exercício; c) a modalidade do exercicio a ser aplicado e a respectiva intensidade; d) a técnica de massoterapia a ser aplicada, quando foro caso; e) a orientação ao cliente para a execução da terapia em sua residência, quando for ocaso; f) a dosagem da freqüência e do número de sessões terapêuticas, com a indicação do período de tempo de duração de cada uma.
O termo agente "aeroterápico" parece muito amplo, vago e, talvez, poder-se-ia respaldar a ação fisioterápica frente ao ventilador, com todas as garantias estabelecidas nesta resolução. Entretanto, o Suporte Ventilatório, que é a ação comumente realizada pelo fisioterapeuta em terapia intensiva, relaciona-se à manutenção da vida. Seu uso pode gerar alterações sistêmicas de magnitude maiores do que as repercussões relacionadas ao controle de secreções na via aérea, expansão de tecido pulmonar colapsado e/ou trabalho dos músculos respiratórios. Em todas as ocasiões, existe a administração do oxigênio, que se trata de um agente químico e não físico. O uso do ventilador mecânico, por muitas vezes, produz efeitos sistêmicos que têm de ser controlados por drogas, procedimento inerente à ação médica e não a do fisioterapeuta.
Novamente, não temos claramente definida a questão, que ao nosso ver, é ampla o suficiente para envolver somente uma definição da Fisioterapia, uma vez que, também médicos e enfermeiros discutem esse assunto.
Assim, entendemos que o médico é o profissional que avalia o paciente em todas as funções de manutenção de vida e é ele que traça os objetivos maiores de toda terapêutica empregada ao paciente crítico. Quanto ao suporte ventilatório , ele deve considerar os aspectos das modificações propostas e das repercussões sistêmicas e ações terapêuticas não relacionadas à atividade fisioterápica, podendo alterar protocolos, sempre que necessário. A comunicação e o diálogo entre as equipes, em geral, é realizado em visitas multiprofissionais, nas quais as condições clínicas do paciente são discutidas e traçado um novo plano de tratamento. Todo autoritarismo falha em se tratando de trabalho em equipe, na qual cada profissional com competência e experiência, pode contribuir de forma significativa nos resultados finais da equipe. O ambiente de terapia intensiva é rico de ações e procedimentos, portanto, rico em possibilidades de conflitos e embricamento de ações. A atitude consensual, amplamente discutida será, sem dúvida, a de maior efeito e beneficio para o paciente.
Desta forma, manifestamos nosso parecer quanto à solicitação feita por V.º S., ressaltando que muitos aspectos necessitam ser estudados e discutidos, sobretudo o perfil do fisioterapeuta em UTI e seu raio de atuação.
A SOBRAFIR temo compromisso de continuar nessa linha de interesse e propomos ao COFFITO novas inter-relações que possam contribuir para esse fim.
Documento elaborado pela Presidência da SOBRAFIR, durante a gestão da Dra. Maria lgnêz Zanetti Feltrim e os membros da Comissão de UTI, Drs. Antonio Duarte, Valéria L. Pereira, Mariangela Sepúlveda e Alexandre Doval.
DICA BOA
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